交通事故に遭い、被保険者証を使用して治療を受けるとき

①、②、③、④と「交通事故証明書」が必要です。なお、警察署への届が物損事故扱いの場合や事故の届出をされていない場合等、人身事故扱いの交通事故証明書が発行されないときは、⑤も必要です。

けんかや他人のペットにかまれたなど、他の人にケガをさせられたとき

①、③、④が必要です。

番号 様式名称 様式 PDF 記入例
第三者行為による被害届【様式3】 Excel PDF PDF
事故発生状況報告書【様式4】 Excel PDF PDF
同意書(被保険者用)【様式5】 Excel PDF PDF
誓約書(第三者用)【様式6】 Excel PDF PDF
人身事故証明書入手不能理由書 Excel PDF PDF

※全ての書類は料飲国保組合までご提出ください。