保険給付の申請をするとき

様式名称 Excel PDF   記入例    こんなとき
給付金振込口座(変更)申出書 Excel PDF 限度額適用認定申請書以外の申請には、添付してください
高額療養費支給申請書     Excel   PDF   PDF 高額な医療費を支払ったとき
限度額適用認定申請書 Excel PDF PDF 入院等により医療費が高額になりそうなとき
食事療養標準負担額差額支給申請書 Excel PDF PDF 住民税非課税の方で、入院日数が90日を超えたとき

生活療養標準負担額減額差額支給

申請書

Excel PDF PDF 65歳以上の方が療養病床に入院したとき
出産育児一時金支給申請書         Excel PDF PDF 〈直接支払制度を利用して出産し、費用が420,000円に満たなかったとき〉※「産科医療補償制度」に未加入の分娩機関での出産又は、在胎週数22週未満の出産の場合は、408,000円に満たない出産のとき〈直接支払制度を利用せず出産したとき〉
葬祭費支給申請書 Excel PDF PDF 死亡し葬祭を行ったとき
移送費      移送費支給申請書       Excel PDF PDF  移動困難で、医師の指示により緊急に転院したとき
移送費に係る意見書 Excel PDF
療養費支給申請書 Excel PDF PDF 緊急やむを得ない事情等により、被保険者証を呈示できず自費で医療機関等にかかったとき
PDF 医師が認めた「はり・きゅう・あんま・マッサージ」を受けたとき
PDF 医師が認めた「治療用装具・治療用眼鏡」などを作ったとき
海外療養費      療養費支給申請書       Excel PDF PDF

 海外において急病など緊急やむを得ない理由により治療を受けたとき

※治療を目的として海外に行き、受診したときは支給対象になりません。

調査に関わる同意書        Word PDF PDF
診療内容明細書 PDF
領収明細書 PDF

※全ての書類は所属の料飲国保加入団体までご提出ください。