様式名称 | Excel | 記入例 | こんなとき | ||||||
給付金振込口座(変更)申出書 | Excel | ー | 限度額適用認定申請書以外の申請には、添付してください | ||||||
高額療養費支給申請書 | Excel | 高額な医療費を支払ったとき | |||||||
限度額適用認定申請書 | Excel | 入院等により医療費が高額になりそうなとき | |||||||
食事療養標準負担額差額支給申請書 | Excel | 住民税非課税の方で、入院日数が90日を超えたとき | |||||||
出産育児一時金支給申請書 | Excel |
【令和5年4月1日以降の出産の場合】 〈直接支払制度を利用して出産し、費用が500,000円に満たなかったとき〉※「産科医療補償制度」に未加入の分娩機関での出産又は、在胎週数22週未満の出産の場合は、488,000円に満たない出産のとき〈直接支払制度を利用せず出産したとき〉 |
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葬祭費支給申請書 | Excel | 死亡し葬祭を行ったとき | |||||||
移送費 | 移送費支給申請書 | Excel | 移動困難で、医師の指示により緊急に転院したとき | ||||||
移送費に係る意見書 | Excel | ー | |||||||
療養費支給申請書 | Excel | 緊急やむを得ない事情等により、被保険者証を呈示できず自費で医療機関等にかかったとき | |||||||
医師が認めた「はり・きゅう・あんま・マッサージ」を受けたとき | |||||||||
医師が認めた「治療用装具・治療用眼鏡」などを作ったとき | |||||||||
海外療養費 | 療養費支給申請書 | Excel |
海外において急病など緊急やむを得ない理由により治療を受けたとき ※治療を目的として海外に行き、受診したときは支給対象になりません。 |
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調査に関わる同意書 | Word | ||||||||
診療内容明細書 | ー | ー | |||||||
領収明細書 | ー | ー |
※全ての書類は所属の料飲国保加入団体までご提出ください。