高額療養費

申請の手続きはこちら

 医療機関で1か月の窓口負担額が自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額を高額療養費として料飲国保から支給します。
 高額療養費の対象となる方に、受診月の3か月以降に料飲国保加入団体(こちら参照)を通じてお知らせしますので、「高額療養費支給申請書」に該当の領収書を添付のうえ申請してください。

限度額適用認定証について


 「限度額適用認定証」を医療機関に提示すると、窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなります。
 事前に料飲国保加入団体(こちら参照)を通じて申請してください。(申請書受付月から有効の認定証を発行します。有効期限は毎年7月末となりますので、8月以降も引き続き認定証が必要な場合は改めて申請が必要です。)

 70~74歳の方のうち、区分が「現役並みⅢ」と「一般」の方は、「高齢受給者証」により限度額が確認できるため、認定証の申請は必要ありません。

 

高額療養費の対象となる自己負担額の計算基準

■ 受診月ごとに計算…

月の1日から月末までの受診について1か月として計算します。月をまたいで入院された場合であっても、暦月単位で計算します。


■ 医療機関ごとに計算(※)

複数の医療機関に同時にかかっている場合でも、それぞれに支払った金額は合算しません。ただし、院外処方で調剤を受けた場合は処方せんを交付した医療機関の診療と合算します。


■ 入院と外来別(※)

同じ医療機関でも、入院と外来は別に扱い合算しません。


■ 歯科は別(※)

同じ医療機関でも、医科と歯科は別に扱い合算しません。


■ 入院時の食事代や差額ベッド代は、「自己負担額」に含まれません。


■保険適用外の検査や治療にかかる費用は、対象外です。


■ レセプトを基に計算… 医療機関から料飲国保に届く診療報酬明細書(レセプト)が審査により減額査定された場合、減額査定後の費用で計算します。

※ 70歳未満の方は、21,000円以上の自己負担が複数ある場合、それらを合算することができます。(70歳~74歳の方は、自己負担が21,000円未満でも合算されます。)

 

70歳未満の方の場合
〇窓口負担が「表1」の限度額を超えたとき、その超えた分が支給されます。
〇同じ世帯で21,000円以上の自己負担が複数あるときは、それらを世帯合算して「表1」の限度
 額を超えた分が支給されます。
〇過去12か月以内に同じ世帯で4回以上高額療養費の支給を受けたとき、4回目から「表1」の
 〔多数該当〕の限度額が適用されます。

70〜74歳の方の場合

①個人ごとに外来の自己負担を合算し、「表2」の限度額Aを超えた分が支給されます。
② 70~74歳の方全員の外来の自己負に該当する場合は、①を支給した後の額)と入院の自己負担を合算し、「表2」の限度額Bを超えた分が支給されます。
〇 過去12か月以内に同じで4回以上高額療養費の支給を受けたとき、4回目から「表2」の〔多数該当〕の限度額が適用されます。

同じ世帯に70歳未満の方と70〜74歳の方がいる場合

 同じ世帯に70歳未満の方と70~74歳の方がいる場合、全員の自己負担(70歳未満の方は21,000円以上の負担がある場合のみ)を合算して高額療養費の計算を行います。具体的な計算方法は次のとおりです。

特定疾病による高額医療費

 治療が長期にわたり、医療費が著しく高額になる下記の特定の疾病については、年齢を問わず自己負担限度額が1か月10,000円(ただし、70歳未満で人工透析が必要な所得区分(ア)(イ)の方は20,000円)に軽減されています。10,000円もしくは20,000円を超える部分は、高額療養費として現物給付(医療機関で、現金ではなく医療サービス〈現物〉が給付されること)されます。
①血漿分画製剤を投与している血友病 
②人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
③抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
(HIV感染症を含み、厚生労働大臣の定める方に係るものに限ります)