給付について

療養の給付

• 療養の給付の範囲

  1. 診察、往診、処方箋の交付、診断に必要な各種の検査
  2. 薬剤又は治療材料の支給（体温計、氷のう、吸入器類は含まない）
  3. 処置、手術その他の治療（温泉、鉱泉その他転地療養を除く）
  4. 歯科治療（インレー、補綴を含む）
  5. 入院（基準看護、基準給食、基準寝具を含む）
  6. 移送（患者移送）

• 療養の給付の対象とならない例示

  病気とみなされないもの、労災保険の対象となる仕事上の病気やケガ。
  また、次のような病気とみなされないものは、療養の給付の対象となりません。

  1. 単なる疲労や倦怠
  2. 隆鼻術や二重まぶたの手術などの美容整形
  3. 歯列矯正
  4. 日常生活に支障のないわきがや顔のしみなど
  5. 健康診断やそのための検査
  6. 予防注射（ただし、破傷風等特に感染の危険があると認められる場合は、保険給付の対象となります）
  7. 経済上の理由による妊娠中絶

• 療養の給付が制限される場合

  • 絶対的給付制限

    収容又は拘禁されたときは、これらの施設で公費による必要な医療が行われるので、保険給付はしません。
    また、故意又は犯罪により医療が必要とされる場合も、療養の給付はしません。

    1. 少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき
    2. 監獄、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき
    3. 故意に病気になったり、ケガをした場合（自殺行為など）や犯罪行為により病気やケガをしたとき

  • 相対的給付制限

    保険者の便宜、判断決定により、保険給付の全部又は一部を行わないことができる。

    1. 喧嘩、泥酔、著しい不行跡のため、病気にかかったり負傷したとき。
       なお、正当な理由もなく医師の療養についての指示に従わないときには、療養の給付等の一部を制限することがあります。

一部負担金

医療費の自己負担割合

• 70～74歳の方には一部負担金の割合を記載した「高齢受給者証」を交付（毎年8月1日更新）します。
  医療機関等で「被保険者証」と合わせて提示してください。
  一部負担金の割合は、令和6年4月～7月は令和4年中の所得、令和6年8月～令和7年3月は令和5年中の所得に基づいて判定します。

65歳以上の医療療養病床に入院する患者の食費・居住費（生活療養標準負担額）

療養病床に入院する65歳以上の人は食費と居住費につき、下表の額を自己負担し、残りの費用は料飲国保が負担します。

• 入院時生活療養費（Ⅱ）を算定する医療機関に入院の方は420円となります。

限度額適用認定証について

「限度額適用認定証」を医療機関に提示、または顔認証端末が設置されている医療機関等でマイナンバーカードを提示すると、窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなります。
認定証が必要な場合は事前に料飲国保加入団体を通じて申請してください。
（申請書受付月から有効の認定証を発行します。有効期限は毎年7月末となりますので、8月以降も引き続き認定証が必要な場合は改めて申請が必要です。）

「限度額適用認定証」の対象となる方と認定証の種類

• 70～74歳の方のうち、区分が「現役並みⅢ」と「一般」の方は、「高齢受給者証」により限度額が確認できるため、認定証の申請は必要ありません。

高額療養費の対象となる自己負担額の計算基準

受診月ごとに計算

月の1日から月末までの受診について1か月として計算します。月をまたいで入院された場合であっても、暦月単位で計算します。

医療機関ごとに計算（※）

複数の医療機関に同時にかかっている場合でも、それぞれに支払った金額は合算しません。
ただし、院外処方で調剤を受けた場合は処方せんを交付した医療機関の診療と合算します。

入院と外来は別（※）

同じ医療機関でも、入院と外来は別に扱い合算しません。

医科と歯科は別（※）

同じ医療機関でも、医科と歯科は別に扱い合算しません。

保険適用分が対象

食事代、差額ベッド代、保険適用外の検査等は、対象外です。

レセプトを基に計算

医療機関から料飲国保に届く診療報酬明細書（レセプト）が審査により減額査定された場合、減額査定後の費用で計算します。

• 70歳未満の方は、21,000円以上の自己負担が複数ある場合、合算できます。
  70歳～74歳の方は、自己負担が21,000円未満でも合算されます。

70歳未満の方の場合

• 窓口負担が「表１」の限度額を超えたとき、その超えた分が支給されます。
• 同じ世帯で21,000円以上の自己負担が複数あるときは、それらを世帯合算して「表１」の限度額を超えた分が支給されます。
• 過去12か月以内に同じ世帯で４回以上高額療養費の支給を受けたとき、４回目から「表１」の〔多数該当〕の限度額が適用されます。

表1

判定基準所得：世帯全員の基礎控除後所得金額を合計した額で判定します。

70〜74歳の方の場合

1. 個人ごとに外来の自己負担を合算し、「表2」の限度額Aを超えた分が支給されます。
2. 70～74歳の方全員の外来の自己負担（①に該当する場合は、①を支給した後の額）と入院の自己負担を合算し、「表2」の限度額Bを超えた分が支給されます。

• 過去12か月以内に同じで4回以上高額療養費の支給を受けたとき、4回目から「表2」の〔多数該当〕の限度額が適用されます。

同じ世帯に70歳未満の方と70〜74歳の方がいる場合

同じ世帯に70歳未満の方と70～74歳の方がいる場合、全員の自己負担（70歳未満の方は21,000円以上の負担がある場合のみ）を合算して高額療養費の計算を行います。
具体的な計算方法は次のとおりです。

特定疾病による高額療養費

治療が長期にわたり、医療費が著しく高額になる下記の特定の疾病については、年齢を問わず自己負担限度額が1か月10,000円（ただし、70歳未満で人工透析が必要な所得区分（ア）（イ）の方は20,000円）に軽減されています。
10,000円もしくは20,000円を超える部分は、高額療養費として現物給付（医療機関で、現金ではなく医療サービス〈現物〉が給付されること）されます。

出産育児一時金の医療機関等への支払制度について

出産育児一時金の直接支払制度

被保険者の経済的負担を軽減するため、料飲国保から直接医療機関等に出産育児一時金を支払うことができるようになりました。この直接支払いにより、被保険者は出産費用を事前に用意する負担がなくなり、申請する必要もなくなりました。

• 出産の費用が上記の法定額を超えない場合は、申請によりその差額が被保険者に支給され、法定額を超える場合は超えた分の額が被保険者に請求されます。
• 直接支払制度を利用できない又は利用しない場合は、出産費用を全額医療機関等に支払い、後日「出産育児一時金」を申請してください。

直接支払制度の流れ

移送費を受けられる条件

1. 移送の目的である療養が保険診療として適切であること。
2. 病気やケガにより、移動することが著しく困難であったこと。
3. 緊急その他やむを得なかったこと。