様式ダウンロード

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各提出書類の様式がダウンロードできます。
所定のページよりダウンロードし、ご記入の上提出してください。

加入・脱退・変更するとき

様式名称 Excelデータ PDFデータ 記入例 こんなとき
資格取得届(事業主用) ご加入の料飲国保加入団体よりお取り寄せください
誓約書 ご加入の料飲国保加入団体よりお取り寄せください
資格取得届(従業員用)
  • 両面印刷でご利用ください
従業員を雇用したとき
資格取得届(家族用)
  • 両面印刷でご利用ください
  • 事業主や従業員と一緒に加入するとき
  • 結婚等により転入したとき
  • 家族が他の健康保険をやめたとき
加入しない者についての
健康保険加入状況確認書
世帯員の中に市町村国保以外の健康保険に加入している方がいる場合
証明書交付願 準備中 料飲国保組合発行の取得証明書または喪失証明書が必要なとき
資格喪失届 事業主がやめるとき
従業員が退職したとき
死亡したとき
家族が転出したとき
家族が他の健康保険に加入したとき
生活保護の受給開始となったとき
再交付申請書 被保険者証等の紛失・盗難・破損が起きたとき
住所・氏名変更届 自宅の住所が変更になるとき
  • 世帯全員の住民票上に料飲国保以外の健康保険に加入している方がいる場合は「京都料理飲食業国民健康保険組合に加入しない者についての健康保険加入状況確認書」が必要です。
氏名が変更になるとき
  • 世帯全員の住民票上に料飲国保以外の健康保険に加入している方がいる場合は「京都料理飲食業国民健康保険組合に加入しない者についての健康保険加入状況確認書」が必要です。

保険料

様式名称 PDFデータ こんなとき
国民健康保険料
納付済証明書交付申請書
国民健康保険料の領収書を紛失されたとき
産前産後期間の保険料軽減申請書 令和5年11月1日以降に出産予定、または出産された被保険者がいるとき

保険給付の申請をするとき

様式名称 Excelデータ PDFデータ 記入例 こんなとき
給付金振込口座(変更)申出書 限度額適用認定申請書以外の申請には、添付してください
高額療養費支給申請書 高額な医療費を支払ったとき
限度額適用認定申請書
  • マイナ保険証を利用すれば限度額適用認定証の事前申請は不要です
入院等により医療費が高額になりそうなとき
食事療養標準負担額差額支給申請書 住民税非課税の方で、入院日数が90日を超えたとき
出産育児一時金支給申請書 令和5年4月1日以降の出産の場合
直接支払制度を利用して出産し、費用が500,000円に満たなかったとき
  • 「産科医療補償制度」に未加入の分娩機関での出産又は、在胎週数22週未満の出産の場合は、488,000円に満たない出産のとき〈直接支払制度を利用せず出産したとき〉
葬祭費支給申請書 死亡し葬祭を行ったとき
移送費 移送費支給申請書 移動困難で、医師の指示により緊急に転院したとき
移送費に係る意見書
療養費支給申請書 緊急やむを得ない事情等により、被保険者証を呈示できず自費で医療機関等にかかったとき
医師が認めた「はり・きゅう・あんま・マッサージ」を受けたとき
医師が認めた「治療用装具・治療用眼鏡」などを作ったとき
海外療養費 療養費支給申請書 海外において急病など緊急やむを得ない理由により治療を受けたとき
  • 治療を目的として海外に行き、受診したときは支給対象になりません。
調査に関わる同意書
診療内容明細書
領収明細書

保健事業

様式名称 PDFデータ こんなとき
インフルエンザ予防接種費用助成金申請書:世帯用 インフルエンザ予防接種を受けた0歳~64歳の方が接種費用の助成を受けるとき
(申請は10月~3月)
インフルエンザ予防接種費用助成金申請書:事業所一括用(A・B) インフルエンザ予防接種を受けた0歳~64歳の方の接種費用の助成を事業主が一括で受けるとき
(申請は10月~3月)
歯科健診 領収書兼健診費用支給申請書 事前に料飲国保までご連絡ください。
不同意申請書 以前加入していた保険者から料飲国保に特定健診情報を提供することを希望しない場合

委任状

様式名称 PDFデータ こんなとき
委任状 委任状が必要なとき

交通事故などにあったとき

交通事故に遭い、被保険者証を使用して治療を受けるとき

①、②、③、④と「交通事故証明書」が必要です。
なお、警察署への届が物損事故扱いの場合や事故の届出をされていない場合等、人身事故扱いの交通事故証明書が発行されないときは、⑤も必要です。

けんかや他人のペットにかまれたなど、他の人にケガをさせられたとき

①、③、④が必要です。

番号 様式名称 様式 PDFデータ 記入例
第三者行為による被害届【様式3】
事故発生状況報告書【様式4】
同意書(被保険者用)【様式5】
誓約書(第三者用)【様式6】
人身事故証明書入手不能理由書
  • 全ての書類は、料飲国保組合までご提出ください。