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様式ダウンロード
各提出書類の様式がダウンロードできます。
所定のページよりダウンロードし、ご記入の上提出してください。
加入・脱退・変更するとき
- 全ての書類は所属の料飲国保加入団体までご提出ください。
保険料
| 様式名称 | PDFデータ | こんなとき |
|---|---|---|
| 国民健康保険料 納付済証明書交付申請書 |
国民健康保険料の領収書を紛失されたとき | |
| 産前産後期間の保険料軽減申請書 | 令和5年11月1日以降に出産予定、または出産された被保険者がいるとき |
保険給付の申請をするとき
- 全ての書類は所属の料飲国保加入団体までご提出ください。
保健事業
委任状
| 様式名称 | PDFデータ | こんなとき |
|---|---|---|
| 委任状 | 委任状が必要なとき |
交通事故などにあったとき
交通事故に遭い、被保険者証を使用して治療を受けるとき
①、②、③、④と「交通事故証明書」が必要です。
なお、警察署への届が物損事故扱いの場合や事故の届出をされていない場合等、人身事故扱いの交通事故証明書が発行されないときは、⑤も必要です。
けんかや他人のペットにかまれたなど、他の人にケガをさせられたとき
①、③、④が必要です。
| 番号 | 様式名称 | 様式 | PDFデータ | 記入例 |
|---|---|---|---|---|
| ① | 第三者行為による被害届【様式3】 | |||
| ② | 事故発生状況報告書【様式4】 | |||
| ③ | 同意書（被保険者用）【様式5】 | |||
| ④ | 誓約書（第三者用）【様式6】 | |||
| ⑤ | 人身事故証明書入手不能理由書 |
- 全ての書類は、料飲国保組合までご提出ください。